۲-۱۰ . ریسک کلاهبرداری واسطه( شناسایی و پیشگیری)
کلاهبرداری از طریق واسطه های بیمه ای که کلاهبرداری واسطه گران ( نمایندگان ، کارگزاران، کارشناسان مستقل و …) بر علیه شرکت بیمه ،بیمه گذاران و سایر ذی نفعان شرکت. (دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۳۱).
واسطه های بیمه ، مستقل یا غیر مستقل، برای بیمه گری و تصفیه ی خسارات حائز اهمیت اند. برای واسطه ها، نگهداری سوابق مشتریان بیمه گر امکان پذیر است. بنابراین واسطه ها در برخی از مهم ترین فرایند ها و معاملات دخالت دارند و در مدیریت ریسک کلاهبرداری و عملیاتی بیمه گران سرنوشت ساز هستند.واسطه ها در مقام پرمسئولیتی بین خریداران بیمه و بیمه گران قرار دارند. در شرایطی که اعتماد ، عامل اصلی هر نوع معامله است، این خطر وجود دارد که از این اعتماد سوء استفاده شود. (خیابانی،۱۳۹۱،۲۸).

بیمه گران باید تمامی مراحل منطقی را در نظر گیرند تا اطمینان حاصل کنند که واسطه های مورد استفاده آنان، استانداردهای مناسب بودن و شایستگی را دارا بوده و اقدامات کافی برای انجام و اداره درست کسب و کار را تنها به واسطه های تحت نظارت و کنترل شده اعطا نمایند و باید موارد ذیل را در نظر بگیرند:
داشتن رویه وسیاستی قابل استناد برای انتصاب واسطه های جدید؛
داشتن فرم درخواست و شرایط توافق کسب و کار که باید توسط واسطه ها تکمیل و امضا شوند؛
حصول اطمینان از اینکه فرم درخواست، متقاضی را ملزم به افشای حقایق مربوطه در باره خود می کند؛
داشتن سیاست کارآمد تحریم و تنبیه در صورت عدم پیروی واسطه از شرایط کسب و کار.( انجمن ناظران بیمه، ۲۰۱۱،۳۲).
توافقات شرایط کسب و کار می توانند واسطه متقاضی را ملزم به تایید موارد ذیل کنند:
تایید نماید که معرفی کسب و کار به بیمه گران(طبق توافقنامه)، هیچ تعهد قانونی دیگر یا قواعد هیچ مرجع شایسته ای را در حوزه قضایی مربوطه نقض نمی کند؛
تایید نماید که در طی دوره توافق، واسطه تمام ثبت ها، اختیارات قانونی یا پروانه های اجباری را حفظ خواهد نمود و از تمامی قوانین قابل اعمال و مقرارت حوزه قضایی که در آن فعالیت می کند پیروی خواهد کرد؛
پیروی خود از کنترل ها، روندها و سیاست های ضد کلاهبرداری بیمه گر را تایید کنند.( انجمن ناظران بیمه ،۲۰۰۷،۳۵).
بیمه گران به منظور کاهش پتانسیل کلاهبرداری کارمزد، باید موارد ذیل را در نظر بگیرند:
عدم پرداخت کارمزد بیشتر از درصد معینی از حق بیمه پرداخت شده؛
نگهداری قسمتی از کارمزد عاید شده در سپرده موقتی هنگامی که با واسطه های جدید و ناشناخته سر وکار دارند؛
قائل شدن تمایز آشکار بین تامین بودجه واسطه ها و پرداخت کارمزد.( خا کسارخیابانی ،۱۳۹۱،۲۹).
بیمه گران باید دارای کنترل ، روندها و سیاست های مستند مناسب برای نظارت عملکرد و کسب و کار واسطه ها باشند. این کنترل ها، روندها و سیاست ها باید به اطلاع واسطه ها برسند. عواملی که می تواند در نظر گرفته شوند شامل موارد ذیل هستند اما محدود به این موارد نمی شوند:
کیفیت کسب و کار، از جمله اصول اخلاقی و ثبات اداره کسب و کار واسطه ها و یکپارچگی هیئت مدیره ، مدیریت و کارکنان آنان.
الگو ها و سطوح واقعی و پیش بینی شده کسب و کار. .( جرالد سوابی^[۱۷]، ۲۰۱۱،۳۴).
۲-۱۱ . تقسیم بندی دیگری از کلاهبرداری بیمه ای
گروهی دیگر کلاهبرداری بیمه ای را به دو نوع ” خفیف^[۱۸] ” و “شدید^[۱۹] ” تقسیم می کنند. از نظر آنها کلاهبرداری شدید زمانی رخ می دهد که یک شخص به صورت تعمدی اقدام به جعل تصادف، جراحت، سرقت، آتش سوزی تعمدی یا سایر خسارات می کند تا به صورت غیر قانونی از شرکت های بیمه دریافت خسارت نماید. این نوع کلاهبرداری ها قبلاً در صنعت بیمه دنیا به صورت انفرادی انجام می گرفت ولی در حال حاضر به صورت گسترده به تجارتی برای گروه های سازمان یافته بدل شده است که از طریق برنامه ریزی و با بهره گرفتن از خلاء های قانونی اقدام به کسب سود می نمایند. (دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۳۷)
کلاهبرداری خفیف شامل آن دسته از اعمالی است که بیمه گذاران راستگو انجام می دهند تا موضوع خسارت را به نوعی نشان دهند که تحت پوشش بیمه نامه قرار گیرد در حالی که ابتدا به ساکن این خسارت تحت پوشش نبوده است. این نوع کلاهبرداری معمولاً به صورت کتمان برخی حقایق یا تحریف برخی واقعیت ها صورت می گیرد. انگیزه اصلی در این نوع کلاهبرداری ، جبران فرانشیز و کسورات از طریق بالا نمودن خسارت است. متاسفانه نظر سنجی های انجام شده در آمریکا نشان می دهد که بسیاری از بیمه گذاران این نوع ادعا را نه تنها تخلف محسوب نمی کنند بلکه بیان می دارند که در شرایط مشابه همان اقدام را انجام می دادند . بر اساس نتایج بدست آمده ، محققان ، نگرانی خود را در رابطه با عدم بازدارندگی تفکرات جامعه و مخصوصاً بیمه گذاران در زمینه کلاهبرداری، عنوان نمودند. (مرکز جرم ملی یقه سفید^[۲۰]، ۲۰۰۸،۷).
تقسیم بندی رایج دیگری از کلاهبرداری بیمه ای نیز وجود دارد که به صورت گسترده در ادبیات بیمه ای مشاهده می شود که عبارتند از : کلاهبرداری داخلی در مقابل کلاهبرداری خارجی، کلاهبرداری در صدور بیمه نامه( عقد قرارداد بیمه) در مقابل کلاهبرداری در خسارت؛ کلاهبرداری داخلی توسط افراد درون صنعت بیمه همچون بیمه گران،نمایندگان، کارگزاران، مدیران و سایر کارشناسان و کارکنان انجام می شود. مهمترین مصادیق کلاهبرداری داخلی عبارتند از:کلاهبرداری بیمه ای از طریق فروش بیمه نامه بدون مجوز و اختلاس در حق بیمه ها بین نمایندگان شرکت های بیمه رواج بسیاری دارد که معمولاً شرکت های بیمه گر را با چالش های مختلفی روبرو می کند. کلاهبرداری خارجی از جانب افراد بیرون صنعت همچون متقاضیان ، بیمه گذاران و خسارت دیدگان انجام می شود. برخی اوقات این نوع کلاهبرداری با تبانی و همدستی افراد درون صنعت بیمه همچون نمایندگان ، کارگزاران یا اشخاص ثالث ارائه کننده خدمات بیمه ای انجام می شود که شامل اظهارات غلط و ادعای خسارت غیر واقعی است. (دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۱۴)
همچنین کلاهبرداری می تواند هنگام صدور بیمه نامه ( عقد قرار داد بیمه) یا زمان ادعای خسارت اتفاق بیافتد. کلاهبرداری در صدور بیمه نامه به هنگام انعقاد قرار داد بیمه ای یا تجدید پوشش ها انجام می شود که برخی مصادیق آن عبارتند از :
کتمان اطلاعات هنگام در خواست پوشش خدمات بیمه ای جهت خرید پوشش بیمه ای یا پرداخت حق بیمه کمتر؛
کتمان آمار و اطلاعات مربوط به قرار داد های گذشته از طرف بیمه گذار؛
ارائه پوشش بیمه ای برای ریسک های ساختگی و غیر واقعی. (دهقان زاده و رشیدی، ۱۳۹۲،۲۹).
۲-۱۲ . گروه های کلاهبرداری بیمه ای
دو گروه مختلف از کلاهبرداران بیمه ای وجود دارد که عبارتند از کلاهبرداران فرصت طلب و کلاهبرداران حرفه ای .
کلاهبرداران ” فرصت طلب^[۲۱]” افراد قانون گریزی هستند که به محض فرصت یافتن در مراحل مختلف ارائه یا در یافت خدمات بیمه ای ، اقدام به تخلف می نمایند. این افراد تصور می کنند که شرکت های بیمه منابع بی حد و حصری دارند بنابراین اقدام به ادعای خسارت واهی را در قبال حق بیمه هایی که تا به حال پرداخت کرده اند، ولی خسارتی نداشته اند، قابل قبول می دانند. برخی اوقات نیز به دلیل ضعف در سیستم های نظارتی و کنترلی افراد داخل سازمانی اقدام به مستند سازی و تحریف اسناد پرونده ها به نفع خود می نمایند.
کلاهبرداران “حرفه ای” : این دسته از طریق این تجارت اقدام به کسب در آمد برای خود می کنند. این افراد تا زمانی این تخلف را ادامه می دهند که عمل مجرمانه آنها کشف شود. این گروه افراد برای اینکه بتوانند ردیابی خود را دشوار نموده یا حداقل به تاخیر بیاندازند سراغ شرکت های بیمه ای مختلف می روند. در حالت پیشرفته ، کلاهبرداران حرفه ای اقدام به عملیات سازماندهی شده از طریق گروهی متخصص می کنند که این افراد نیز توانایی بالایی در کلاهبرداری های پیچیده و رقم بالا دارند. (دهقان زاده ورشیدی،۱۳۹۲،۳۸).
۲-۱۳ . مثلث فریب یا کلاهبرداری در صنعت بیمه
برخی معتقدند سه عنصر اساسی که باعث رخ دادن کلاهبرداری می شوند عبارت اند از :
انگیزه و مشوق فتنه^[۲۲]؛
فرصت طلبی^[۲۳]؛
انطباق با منطق^[۲۴](عقلایی)؛
افراد به دلایل مختلفی اقدام به کلاهبرداری از شرکت بیمه می کنند. برای مثال برخی اوقات آنها دارای مشکل مالی هستند و برخی اوقات به دنبال اهداف وآرمان های خاص خود می باشند. بیمه گذاری که چندین سال حق بیمه پرداخت کرده بدون اینکه حتی کوچکترین خسارتی داشته باشد خود را در دریافت یک خسارت، حتی به صورت واهی محق می داند. شرکت بیمه ای که نتوانسته است در مقابل کارشناسی که میلیون ها دلار به نفع شرکت بیمه کار نموده است، جبران خدمات نماید، انگیزه های لازم مخرب را برای کارشناس ایجاد نموده است. عدم تسهیم مدیران در سود شرکت و ترک کار بالا نه تنها شرکت را تهی از دانش می کند بلکه تعهد مدیران را به شرکت کاسته و موجب این می گردد که مدیران شرکت به دنبال سودهای غیر اخلاقی در انعقاد قرار داد با بیمه گذاران یعنی طرف دیگر قرارداد باشند. (انجمن بین المللی ناظران بیمه^[۲۵]،۲۰۱۱،۱۴).
شکل ۲-۱.(مثلث عناصر اساسی کلاهبرداری بیمه ای، انجمن بین المللی ناظران بیمه، ۲۰۱۱)
معمولاً مجرمان به دنبال فرصتی جهت کلاهبرداری هستند.آنها زمانی اقدام به این امر می کنند که حدس می زنند احتمال کشف حقیقت بسیار کم است. دانش این افراد سود جو از موضوع بیمه ، فرایند سیستماتیک رسیدگی به ادعای خسارت و تسلط به موقعیت زمانی و مکانی موضوع بیمه نامه ،شرایط را برای این افراد فراهم می نماید. همچنین روزنه ها و خلاء های قانونی نیز سبب تشدید این فرصت طلبی ها می گردد. انطباق با منطق یا عقلایی بودن، به فرایند ذهنی که موضوع کلاهبرداری را توجیح می کند، اشاره دارد. (انجمن بین المللی ناظران بیمه^[۲۶]،۲۰۱۱،۱۶).
بیمه گران باید از پتانسیل وجود این شرایط آگاه باشند و دنبال نشانه های احتمالی کلاهبرداری باشند. کلاهبرداران باید فرصتی برای کلاهبرداری داشته باشند. به احتمال زیاد زمانی که تصور می کنند احتمال شناسایی کم است، اقدام می کنند. بنابراین بیمه گران باید کنترل ها، روندها و سیاست های مناسبی برای پیشگری از وقوع کلاهبرداری و در صورت وقوع کلاهبرداری برای شناسایی داشته باشند.
توجیه عقلی، فرایند ذهنی کلاهبرداری است. برای مثال افراد ممکن است به دلایل ذیل مرتکب کلاهبرداری شوند:
به عنوان کارفرما از بیمه گر ناراضی هستند؛
با توجه به حق بیمه های پرداخت شده، به میزان جبران خسارت، پی می برند؛
نگرش ” هرکسی این کار را انجام می دهد” اتخاذ می کنند؛
رفتار افراد دیگر در داخل شرکت بیمه، مانند مدیریت یا هیئت مدیره را تقلید می کنند. (خا کسارخیابانی، ۱۳۹۱،۲۹).
همچنین رفتار عموم در خصوص کلاهبرداری در بیمه مانع از کلاهبرداری نمی شود زیرا که بسیاری از افراد این کلاهبرداری را به عنوان تبهکاری بدون صدمه جانی یا زیان شخصی تصور می کنند. اگر سیاست های حفظ و موازنه مناسبی وجود داشته باشد، به طور قابل ملاحظه ای امکان کلاهبرداری کاهش داده می شود. بیمه گران در طرح ریزی کنترل ها، روندها و سیاست های مناسب باید آگاه باشند که محیط کسب و کار تاثیر گذارنده بر روی عملیات بیمه گر و نیز یکپارچگی و شرایط فردی هیئت مدیره، مدیران و کارکنان، روی آسیب پذیری آنان نسبت به کلاهبرداری اثر می گذارند.( انجمن بین المللی ناظران بیمه،۲۰۰۷،۳۱).
۲-۱۴ . مدل کنترل کلاهبرداری و تقلب
این مدل برای کنترل تقلب ها ، شامل مراحل شناسایی و غربال گری، تحقیق و بررسی، مذاکره با بیمه گذار یا طرح دعوی است که در روند ارزیابی خسارت ها اجرا می شود. روند ارزیابی خسارت ها با رخداد یک حادثه و اعلام گزارش به شرکت بیمه آغاز و با پرداخت خسارت پایان می یابد. عواملی چون عدم تمایل به ارائه اطلاعات صحیح از نشانه های کلاهبرداری است که در صورت اثبات تخلف منجر به عدم پرداخت خسارت می گردند. (ویان و همکاران^[۲۷]، ۲۰۰۷،۱۹).
گزاش خسارت
شناسایی و غربالگری خسارت ها
مشکوک غیر مشکوک